Stres İnkontinans Tedavisinde Transobturator “Sling” (Hamak)
Giriş
Amerikan Üroloji Derneği’nin 2001’deki konsensüs bildirisinde belirtildiği gibi, stres tipi idrar tutamama tedavisinde, etkin uzun dönemli iyileşme oranlarına sahip 2 işlem vardır. Bu işlemler, abdominal Burch üretropeksi ya da vajinal olarak tamamlanan “sling” işlemidir. Ne var ki, geçmişte, “sling” işlemi standart olmaktan çok uzaktı. Farklı malzemelerin (hastadan alınan fasya, insan ya da hayvanlardan alınan fasya ya da dermis, sentetikler, vs), farklı bağlama noktalarının ve “sling”in gerginliğin ayarlanması için farklı yöntemlerin kullanıldığı çok sayıda farklı tanımlamalar mevcuttu. Birçok olguda, hastanın genel anestezi alması, birkaç gün hastanede kalması, mesanenin boşaltılması için karından dışarıya çıkan bir kateter takılması (çünkü hastaların kendi başlarına mesanelerini boşaltmaları çok uzun sürüyordu) gerekiyordu ve çok sayıda hasta “sling” işleminden sonra işeme fonksiyonlarında bozulmadan şikâyet ediyordu.
Ancak, 90’lı yılların sonlarında, ABD’de, “tension-free vaginal tape” (TVT “sling”) kullanıma sunulması Stres tipi idrar tutamama tedavisinde devrim yarattı. Lokal anestezi altında, minimal diseksiyonla çok küçük 3 insizyon yoluyla ve gerginlik ayarı için bireysel hasta öksürük testi uygulanarak 10 dakikada tamamlanan bu yöntemle standartlaştırılmış bir işlem hayata geçirilmiş oldu. TVT “sling” işlemi tüm dünyada 1 000.000’den fazla sayıda uygulanmıştır.
“Tension-free” ne anlama gelir?”
“Tension-free sling”ler (TVT“sling), üretral hipermobilite ve intrinsik sfinkter yetmezliği nedeniyle oluşan stres tipi idrar tutamamanın tedavisinde kullanılırlar. Bu yaklaşımda, sentetik bir transvajinal sub-üretral “sling” (hamak), suspansiyon sütürleri kullanılmadan retropubik alan yoluyla yerleştirilir. “Sling”, mesh ile metalik iğne kılavuzlar tarafından oluşturulan doku kanalları arasındaki friksiyonla yerinde durur. Yara dokusu, daha sonra, “mesh”i sabitler ve kaymasını önler.
“Sling”, pubik kemiğe, ligamentlere ya da rektus fasyaya bağlanmadığı için, “tension-free” (gerilimsiz) olduğu düşünülür. Böylece sağlanan üretral destek, üretranın düşmesini sınırlandırır, puboüretral ligamentler ve levator ani kasları tarafından oluşturulan stabilizasyon mekanizmasını yetkinleştirir ve hamak vajina mukozanın sağladığı desteği artırır.
TVT OPERASYONUNDA RETROPUBİK UYGULAYICILARIN BAND YERLEŞTİRİLMEDEN ÖNCEKİ GÖRÜNÜMÜ
Transobturator “Sling”(TOT): Yeni ve daha güvenli bir yaklaşım
Görece güvenilirliğine karşın, “tension-free vaginal tape” işlemleri (TVT “sling”), iğnelerin, karında, pubik kemiğin hemen üzerindeki 2 küçük insizyondan körlemesine biçimde geçişini gerektirir. İğnelerin bu abdominal insizyonlara ulaşması için geçmek zorunda oldukları retropubik alan, venöz pleksusların yoğun olduğu çok kaslı bir bölgedir ve pelvisteki büyük kan damarlarının yararlanma olasılığı vardır. Buna ve iğnenin, meshi yerleştirmek için geçmek zorunda olduğu alana sekonder olarak, mesanenin, barsakların ya da pelvis ve/veya karındaki sinirlerin yaralanması gibi komplikasyonlar olasıdır. Tüm bu yaralanmalar literatürde yayınlanmıştır. Buna sekonder olarak, bant “sling”i yerleştirmek için daha güvenli bir yaklaşım bulmak için araştırmalar yapılmıştır..
Retropubik İğne Geçirmedeki Riskler
—Mesane yaralanması
—Barsak yaralanması
—Büyük vasküler yaralanmalar
—Sinir yaralanması
Transobturator “Sling”
1998 yılında, Hollanda’da Nickel ve ark., dişi köpeklerde refrakter üretral sfinkter yetmezliğinin tedavisi için, obturator foramenden ve üretra çevresinden geçirilen bir polipropilen band kullanarak başarılı bir “sling” işlemi gerçekleştirdiler. 2001’de Fransa’da Delorme, insanlarda transobturator “sling” (TOT “sling”) işlemini tanıttı. Daha sonra, Dargent ve ark., 71 hastada, Delorme’den esinlendikleri bir teknik kullanarak, ameliyat uyguladılar ve kısa-dönem için TVT “sling”le benzer sonuçlar elde ettiler. Avrupa’da ve daha yakın dönemlerde Amerika’da binlerce TOT “sling” işlemi gerçekleştirildi. Prof. Dr. Ateş Karateke, TVT “sling”e göre daha güvenli bir yaklaşım olan bu yeni işlemi Türkiye’de ilk uygulayan cerrahlardan biridir.
Transobturator Yaklaşımın Avantajları
—Daha güvenli, daha hızlı daha etkindir
—Aşağıdaki riskleri azaltır:
—Barsak yaralanması
—Mesane yaranması
—Büyük kanamalar
—Retropubik iğne geçişi yok
—Abdominal insizyon yok
—Bandın konumu daha anatomik
Kasıklarda (her bir tarafta birer tane) son derece küçük iki insizyon açılır, aynı boyutta bir insizyon vajinada, üretranın altında açılır ve bu da, iğnelerin retropubik alandan ve vajinal duvar boyunca körlemesine geçirilmesine gerek kalmaksızın, bantın üretra altına doğru konumda yerleştirilmesine olanak tanır. İğnenin geçmek zorunda olduğu alan kapsamlı olarak azalmış ve içinde çalışılması bağlamında son derece güvenli bir bölge olduğu görülmüştür. Temel olarak HİÇBİR büyük kanama (büyük kan damarı olmadığı için), mesane ya da sinir yaralanması riski yoktur. Bazı doktorlar obturator sinirin izlediği yol bağlamında kaygı duymaktadırlar, ne var ki, eğer diseksiyonlar doğru yapılırsa, iğnenin cerrahi yolu, obturator sinirin yakınından geçmeyecektir. Ayrıca, vajinaya yerleştirilmiş bir parmak iğneye yol gösterecek ve böylece iğnenin körlemesine izleyeceği yol en aza indirgenmiş olacaktır.
Transobturator “sling”(TOT “sling”)subfasyaldir, yani iğne ya da “sling” ASLA retropubik alana girmez.
tRANSTT
tttt
-
TRANSOBTURATOR UYGULAYICILARIN GÖRÜNÜMÜ VE SAĞ UYGULAYICININ BANDI YERLEŞTİRMEK ÜZERE UYGULANIMI
TOT “Sling”
Obturator foramen, obturator membran adı verilen kalın bir membranla kaplıdır. İç ve dış obturator kaslar bu membranı örter. Bu, anatomik olarak çok güvenli bir bölgedir, yani iskiopubik ramusun yakınında hiçbir majör vasküler ya da sinirsel yapı yoktur.
Sağ Uygulayıcının Bandı Yerleştirmek Üzere Uygulanımı
TOT “sling”in yerleştirilmesi için kullanılacak iğne, kasıktaki insizyondan, obturator membrandan ve iskiopubik ramusun çevresinden geçirilir. Vajinal olarak da küçük bir insizyon açılır ve iğne, bu vajinal insizyona yerleştirilmiş bir parmak rehberliğinde, üretranın da korunması sağlanarak, körlemesine geçişten daha güvenli bir biçimde yönlendirilir. Ardından, “mesh” bant iğneye takılır ve insizyonun içinden geri çekilir. Kanalın içindeki obturator damarlar ve sinirler ameliyat bölgesinden uzaktır ve böylece yaralanma olasılığı ortadan kalkar.
“Sling”i yerleştirmek için kullanılan TOT iğnenin körlemesine geçişi en aza indirgenmiştir, bu nedenle son derece güvenlidir. Ayrıca, ne iğne ne de “sling”, geleneksel “sling”ler gibi abdominal duvardan geçmek zorunda değildir.
Bandın Gergisinin Ayarlanması
TOT Normal Anatomiyi Taklit Eder
Transobturator “sling” (tot “sling”), üretranın altında destekleyici bir subfasyal “hamak” oluşturur. Bu hamak, puboüretral ligamentin normal konumunu taklit eder. Bu ligament, sağladığı destekle, öksürme, gülme, hapşırma gibi stres oluşturan olgulardan kaynaklanan idrar kaçağının önlenmesine yardımcı olur. Puboüretral ligament, doğum, yaşlanma, kronik gerilme, vs. gibi nedenlerle hasar gördüğünde ya da gerilip uzadığında, idrar kaçağı oluşabilir. Transobturator “sling” (tot “sling”) bu ligamentin doğal konumunu alır ve bir anlamda, bu kalıcı bant bu ligamentin yerine geçerek, idrar kaçağının önlenmesi için gerekli desteği sağlar
Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar
Transobturator “sling” (tot “sling”) işlemi, özgün olarak, 1998 yılında Hollanda’da tanımlanmıştır ve o zamandan beri Avrupa’da binlerce kez uygulanmıştır. 2001’de, Fransa’da, Delorme, TOT “sling” işlemini insanda uyguladı. Bunun ardından, Dargent ve ark., Delorme tekniğinden esinlenmiş bir teknik kullanarak 71 hastada TOT “sling” işlemi gerçekleştirdiler ve kısa-dönem sonuçlarının TVT “sling” ile benzer olduğunu belirlediler. Fransa’dan Profesör Georges Mellier Benos Aires’teki 2003 Uluslararası Ürojinekoloji Toplantısı’nda, son dönem çalışmalarından elde ettiği verileri açıkladı. TVT “sling” uygulanan 100’den fazla hasta ve TOT “sling” işlemi uygulanan, yine, 100’den fazla hasta ile ilgili bilgiler sundu. İyileşme ve komplikasyon oranları bu iki grup arasında benzerdi.
Amerika’da bu işlem 2003’ün ilkbaharında uygulanmaya başlandı. Bu tarihten beri ABD’de 1000’den fazla TOT “sling” işlemi gerçekleştirildi; bu işlemlerde hiçbir önemli komplikasyon görülmedi ve kısa-dönem sonuçlar, retropubik “tension-free sling”lerde (yani, TVT “sling”, SPARK, UROTEK, vs.) elde edilen sonuçlara benzerdi.
Riskler ve komplikasyonlar enderdir, bununla birlikte, kanama, enfeksiyon, işeme fonksiyon bozukluğu, üriner retansiyon, “mesh” erozyonu (vajinada ya da üretrada), vajina ya da kasıklarda ağrı dahil olmak üzere, herhangi bir “tension-free” mesh sling” ile ilişkilendirilen riskler söz konusu olabilir.
TOT “sling” işlemi 10 dakika kadar kısa bir süre içinde tamamlanabilir ve lokal anestezi altında, minimal riskle gerçekleştirilebilir
Bugüne kadar gerçekleştirdiği TOT “sling” işlemlerinde, Prof. Dr Ateş Karateke, Kısa dönem klinik başarı bağlamında, Avrupa’da ulaşılan sonuçlara ulaşmıştır. Hiçbir hasta, uyluk adduktor kas bölgesinde ameliyat sonrası ağrıdan şikâyet etmemiş ve hiçbir “sling” erozyonu oluşmamıştır. TOT “sling” 10 dakika kadar kısa bir süre içinde ve lokal anestezi altında, minimal riskle gerçekleştirilebilir. TOT “sling” yaklaşımının, aynı zamanda, obez kadınlar ve retropubik iğne geçişinin gerçekten zor olabileceği retropubik yaralanmalı kadınlar için yararlı olduğu belirlenmiştir. TOT “sling” sub-fasyal konumda, mesaneden ve retropubik bölgeden uzakta tutularak, mesane duvarı ile temas halindeki “sling”lerde oluşabilecek mesane irritasyonu riski azaltılmaktadır.
Abdominal sakral kolpopoeksi, vajinal kubbe prolapsusunda, mükemmel sonuçlar veren en başarılı ameliyatlardan biridir. Sakral kolpopeksi, bir sentetik “mesh”in, vajinanın kuyruk sokumu kemiğine (sakrum) bağlanmasını ve desteklenmesini sağlayacak biçimde sütüre edilmesi işlemidir. Sakral kolpopeksi işlemi karmaşık bir işlemdir ve iyi sonuç alınabilmesi için çok büyük uzmanlık gerektirir. Prof. Dr Ateş Karateke, sakral kolpopeksi işlemini, açık ameliyatla gerçekleştirmektedir. Prof. Dr Ateş Karateke, açık sakral kolpopeksi ameliyatını kısa sürede ve güvenli bir şekilde gerçekleştirmektedir.
Cerrahi Teknik
Abdominal kaviteye alt batına yapılan transvers kesi ile girilir. Barsaklar derin pelvisten uzaklaştırılır ve sakrum (kuyruk sokumu kemiği) belirlenir.
Promontoryumun Üzerindeki Periton Açıldı,Askı Sütürlerinin Yerleştirilmeden Önceki Görünüş
Sakrum üzerindeki peritoneum kaldırılır ve kesilir. Apeksi ya da vajinal kubbeyi cerrahi bölgeye kaldırmak için vajinaya bir sünger çubuk yerleştirilir.
Bu işlemin ardından, “Y” biçimli bir “mesh” , hem vajina apeksinin ön tarafına , hem de ön vajinal apekse tutturulur.
Ardından, “Y-mesh”in uzun kolu sakruma doğru çekilir ve tutturulur. Bu sütürlerin “mesh”e bağlanmasıyla, vajina, “mesh”in vajina ile “sakrum” arasında oluşturduğu köprü aracılığıyla desteklenir. “Mesh”, vajinaya distal (önden ve arkadan), sakruma proksimal olarak bağlıdır.
Presakral Bölgedeki Askı Sütürleri Konulduktan Sonraki Görünüş
Meshin Vajen Ön Ve Arka Duvara Fiksasyonu Ve Promontoryum Üzerindeki Daha Önce Konulmuş Sütürlere Bağlanması
Ameliyatın başlangıcında kesilip açılmış olan periton, “mesh”in üzerine kapatılır. Ameliyaın bu bölümünün, cerrahi bakımdan bir katkısı yoktur, ama barsak obstrüksüyonu ve adhezyonu gibi olası komplikasyonları azaltacağı düşünülmektedir.
Sonuçlar/Komplikasyonlar
Sakral kolpopekside, genellikle, başarı oranı yüksek ve sonuçlar mükemmeldir ve açık abdominal sakral kolpopeksi işlemlerindeki oranlara eşittir. Sakral kolpopekside iyileşme oranı, yaklaşık olarak, %90-95’tir.
Bazı komplikasyonlar,
• ”Mesh” enfeksiyonu
• ”Mesh” erozyonu
• Kanama
olarak sayılabilir.
Hastalarda, serviksin ya da vajinal apeksin, introitus düzeyini ya da vajinal girişi geçecek biçimde alçalması ortaya çıkan uterin prolapsusu ya da vajinal kubbe prolapsusu oluştuğunda, söz konusu bölgede bir destek kaybı olduğu açıktır. Sağlıklı ve cinsel olarak aktif bir kadında, vajina, cerrahi olarak, sakrospinöz ligamente, sakruma ya da fasta destek sistemine bağlanmış olabilir. Bu rekonstrüktif teknikler etkin olmakla birlikte, ağır hemorraj ya da büyük sinir yaralanması gibi ciddi komplikasyonlarla ilişkili olabilirler.
UTERUS VE VAGİNA TOTAL PROLAOPSUSU
Önlerindeki yaşam süresince cinsel olarak aktif olmayı istemeyen ve düşünmeyen, güçsüz ve zayıf yaşlı kadınlar için, total kolpokleizis, basit, güvenli ve etkili bir cerrahi işlem olarak düşünülebilir ve bu işlem, söz konusu yaşlı kadınları, vajinal askı işleminin olası riskleriyle karşı karşıya bırakmadan, güvenilir bir biçimde semptomlarından kurtarabilir. Bu işlem, rahmi olmayan ve tam vajinal kubbe prolapsusu olan hastalar için total kolpokleizis ve rahmi olan hastalar için Lefort kolpokleizisi olarak adlandırılır. Total kolpokleizis, çoğunlukla, idrar tutamama için gerekli olan “tension-free” vajinal bant (tvt “sling”) işlemi ile birlikte gerçekleştirilir. Prof. Dr. Ateş Karateke bu iki işlemi lokal anestezi altında birlikte uygulamaktadır. Kolpokleizis işlemi vajina yoluyla yapılır ve temel olarak vajinanın içerden kapatılmasıdır. Vajina kapatılmış olduğu için, hasta artık cinsel ilişkide bulunamaz. Kolpokleizis son derece etkin bir işlemdir ve
• Vajinayı kapatır
• Hasta operasyon sonrası cinsel ilişkide bulunmaz
• İyileşme oranı %90-95’tir
• Lokal (epidural, spinal) anestezi ile gerçekleştirilir
• Genel anestezi gereksinimi yoktur
• Yapılması 45 dakika sürer
• Ağrı ve komplikasyon en düşük düzeydedir
• TOT işlemi ile birlikte gerçekleştirilebilir
Kolpokleizis, uterin prolapsus ya da tam vajinal kubbe prolapsusu tedavisinde, aşağıda belirtilen hastalar için mükemmel bir ameliyattır:
• Cinsel olarak aktif olmayan
• Gelecekte cinsel aktivite düşünmeyen
• Tıbbi olarak güçsüz
• Yaşlı
Kolpokleizis’de Cerrahi Teknikler
İşlem tamamlandığında, Hastanın vajinası genellikle çok küçülmüş olur ve bu da cinsel ilişkide bulunmasını engeller. Bu nedenle bu ameliyat, cinsel olarak aktif olmayan ya da aktif olmayı düşünmeyen kişilerde uygulanır.
VAGİNA ÖN VE ARKA MUKOZA KALDIRILMASI
ÖN VE ARKA DUVAR BİRBİRİNE DİKİLEREK VAGİNA KAPATILIYOR
Enterosel, genellikle, histerektomi ameliyatı geçirmiş hastalarda görülür. Birçok rekonstrüktif cerrah, bunun, bir bakıma, rahmin alınmasına bağlı olduğuna inanmaktadır. Enterosel onarımının anlaşılması için. Önce defektin anatomisinin anlaşılması gerekir. Enterosel, peritonun (karın boşluğunun iç yüzündeki deri), hiçbir ara fasya (destekleyici yapı) olmadan, doğrudan doğruya vajinal epitelle (vajina derisi) temas halinde olmasıdır. Bu defektin ya da herninin onarılması için, destekleyici yapı yeniden yapılandırılmalıdır. Vajina apeksindeki destekleyici yapı, puboservikal vajinal fasya (ön vajinal duvar) ve rektovajinal fasyadır (arka vajinal duvar). Her iki vajinal duvar apeksi, genellikle, uterusun serviks bölümünde birbiri ile birleşir. Bununla birlikte, uterusun çıkarılmış olduğu durumlarda (histerektomi), bazen, ön ve arka duvarların destekleyici katmanları birleşmez ve söz konusu bölge desteksiz kalır. Bu nedenle, vajina apeksinin herniasyonu, peritonun vajinal deri ile doğrudan temasına neden olur ve bir çıkıntı oluşur.
Bu defektin onarımı, puboservikal ve rektovajinal apekslerin yeniden bir araya getirilip sütüre edilmesi şeklindedir. Bu sütürler, yalnızca, apikal defekti onarır; vajina apeksinin destekleyici yapıdan güç almasını sağlamaz. Enterosel onarımı uygulanan hastalarda, genellikle, vajinal apeks süspansiyonu da (vajinal kubbe süspansiyonu) gerekli olur.
Fistül, organlar arasındaki anormal bağlantıdır. Vezikovajnal fistül, mesane (veziko) ile vajina arasındaki anormal bağlantıdır. Vezikovajinal fistül, genellikle, histerektomi ameliyatından, doğumdan (vajinal ya da sezaryen), kanser ameliyatlarından ya da radyasyon tedavisinden sonraki iyileşme sürecinde oluşur. Fistül oluşumuna eğilim yaratıcı koşullar arasında, önceki ameliyatlar, diyabet, sigara içme, kanser, ya da steroid kullanımı sayılabilir. Abdominal ameliyatlardan (özellikle abdominal histerektomilerden) sonra fistül oluşum oranı yüksektir.
Endikasyonlar
Fistül sorunu olan hastalar, bir jinekolojik ameliyattan, genellikle, 1-3 hafta sonra, sürekli idrar tutamama, vajinal akıntı ağrı ya da anormal idrar akışı şikayetleriyle prezente olurlar. Eksiksiz bir fiziksel muayeneden sonra , genellikle, fistül tanısı konulur. Bununla birlikte, bazen, birden fazla fistül olup olmadığından ya da fistülün diğer organları da içerip içermediğinden emin olmak için ilave röntgen incelemeleri gerekli olabilir. Tam değerlendirme yapılıp, tanı koyulduktan sonra, cerrahi seçenekler hastayla tartışılır.
Avantajlar
Prof Dr Ateş Karateke bu ameliyatlar son derece ayrıntılı ve tam bir görselleştirme sağlanarak, vajinal ya da abdominal yaklaşımla fistül onarımını gerçekleştirilmektedir. Birçok doktor fistül ameliyatlarını vajina yoluyla gerçekleştirir, ama eğer fistül vajinal onarımdan sonra da devam ederse, bu kez çok daha yukarıda, vajinal apekste, mesane yanındadır.
Vezikovajinal fistülün ilk denemede doğru olarak onarılması çok önemlidir. Bu konudaki deneyimleri 2008 yılında Nijer’e giderek doğuma bağlı fistül ameliyatları yaparak deneyimini artırmıştır.
Sonuçlar/Komplikasyonlar
Fistül onarım ameliyatı olan hastalarda, ameliyat sırasında ve sonrasında aşağıdaki komplikasyonlar (bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla) görülebilir:
Ameliyatta başarısızlık
Tekrarlayan fistül oluşumu
Üreterde, barsaklarda yaralanma
Vajina kısalması
Vezikovajinal fistül abdominal yola onarıldığında, vajinal kısalma en aza indirgenmektedir. Fistül sorunu olan hastaların çoğu daha önce ameliyat geçirmiş oldukları için, fistül onarımı karmaşık bir işlem olabilir.
SAKROSPİNOZ LİGAMENT SÜSPANSİYONU
Sakrospinoz ligament süspansiyon fiksasyon (SSLF) işlemi, vajinal kubbe prolapsusunda, daha az invazif ve orta derecede başarılı bir ameliyattır. Prof. Dr Ateş KARATEKE son iki yıldır, sakrospinoz ligament süspansiyon fiksasyon (SSLF) işleminde başarılı sonuçlar almaktadır. Sakrospinoz ligament süspansiyon fiksasyon (SSLF) işlemi, belirli hastalarda, diğer vajinal onarım işlemleriyle aynı anda tamamlanan bir işlemdir. Geleneksel olarak, vajinal kubbe, bir taraftan bir ya da iki sütürle, sakrospinoz ligamente bağlanır. Literatürde sakrospinoz ligament süspansiyon fiksasyonunun (SSLF) vajinanın üst kısmı bir tarafa çekildiği için çok anatomik bir onarım olmadığını göstermiştir. Bu işlem, aynı zamanda, çok güvenli de değildir, çünkü sakrospinoz ligamente tutturulan tek şey vajinal deridir ve bu yüzden süspansiyon sütürleri vajinal deriyi dışarı doğru çekebilir.
SSLF İşleminde Modifikasyonlar
Abdominal cerrahi için uygun olmayan ya da vajinal yaklaşım için epidural anestezinin daha uygun olduğu düşünülen bazı hastalarda, vajinal kubbe süspansiyonunun tamamlanması için sakrospinoz ligamentten yararlanılabilir. Bununla birlikte, bu işlem, her iki ligament kullanılacak biçimde modifiye edilebilir (bilateral SSLF) ve vajinal kubbe süspansiyonunu güçlendirecek prolen mesh sürece dahil edilebilir. Arka onarım ya da ön onarım sırasında yerleştirilmiş olan prolen mesh vajinal apekse tutturulur. Sonra, sütürler sakrospinoz ligamente ve ardından her iki köşede meshin üst kısmına yerleştirilir. Son olarak sütürler bağlanır ve böylece vajinanın, yanlara eğilmeden, düzgün bir biçimde yükseltilir.
Sonuçlar/Komplikasyonlar
On ya da arka vajina duvarı boyunca yerleştirilmiş mesh içeren bilateral sakrospinoz ligament süspansiyonu çok iyi sonuçlar vermektedir. Bu uygulamada yeterli vajinal kubbe desteği sağlanırken vajinal uzunluktaki kayıp minimal olmaktadır. Bu işlem epidural anestezi altında vajinal olarak tamamlanabilir. Riskler arasında, pararektal ya da retropubik alanda (ön ya da arka yaklaşıma dayalı olarak) kanama ya da hematom, pudendal sinirde yaralanma ya da irritasyon (kalça ya da bacak ağrısı) ve kullanılan mesh maddesinin reddedilmesi ya da enfeksiyonu sayılabilir.
VAJİNAL KUBBE SÜSPANSİYONU
VAJİNAL KUBBE PROLAPSUS CERRAHİ TEDAVİSİ
Vajinal kubbe prolapsusu, vajina apeksinin (vajinanın üst 1/3 bölümü), uterosakral ligament olarak bilinen özgün destek yapısından kopup uzaklaşmasıdır. Uterosakral ligament, apeksi ve uterusu yukarıda tutar. Hasta histerektomi ameliyatı geçirdiğinde, rahmin alınması için uterosakral ligamentin kesilmesi gerekir. İleride, vajinal apeks ya da kubbe prolapsusu olmaması için, rahim alındıktan sonra, uterosakral ligament vajinal apekse bağlanmalıdır.
Eğer uterosakral ligament vajinal apekse bağlanmamışsa ya da uterosakral ligament ameliyattan sonra bağlanmazsa, hasta, histerektomiden sonra vajinal kubbe prolapsusu riski ile karşı karşıya kalır. Prolapsusu aşağıya doğru çekilmeye devam ettikçe, ön ve arka vajinal defekt riskleri artacaktır.
Benzer şekilde, eğer hastada uterovajinal prolapsus varsa veya uterosakral ligamentler vajinal kubbeye bağlanmadan histerektomi ameliyatı olmuşsa, enterosel ya da vajinal kubbe prolapsus oluşabilir. Rahim alındıktan sonra, cerrah, hem ön (puboservikal fasya) hem de arka (rektovajinal fasya) vajinal duvar destek sistemini titizlikle onarmak zorundadır. Eğer cerrah, yalnızca vajinal mukozayı kapatır ve destekleyici katmanları dikkate almazsa, hastada enterosel kaçınılmaz olur.
-
Vajinal kubbe prolapsusu, sistosel, rektosel ya da enterosel gibi diğer pelvik tabanı defektleri ile bağlantılı olarak, histerektomiden aylar, hatta yıllar sonra oluşabilir. Prolapsus sorunu ile prezente olan hastalarda, cerrahın kubbe prolapsusunu değerlendirmesi çok önemlidir, çünkü birçok durumda, deneyimli olmayan bir doktor için sistosel ya da rektosel olarak görünen olgu, aslında kubbe prolapsusudur. Yanlış tanı, uygun olmayan ya da eksik onarıma yol açar ve genellikle, apeks kendi normal konumunda asılmadığı için, vajina kısalması ile sonuçlanır. Birçok durumda, kubbe süspansiyonu, daha fazla bilgi ve eğitim gerektiren zor bir cerrahi işlem olmasının sonucu olarak, bazı cerrahlar tarafından tamamlanamaz ve bu nedenle deneyimsiz ellerde önemli zaman kayıpları olur.
Kubbe prolapsusunda ya da kubbe süspansiyonsuz prolapsus ameliyatından sonra ortaya çıkabilen sık idrara çıkma, sıkışma, gece işemesi, mesanenin anormal boşalması ve kronik pelvik ağrısı (posterior forniks sendromu olarak tanımlanır) gibi semptomlar, çoğu kez, uygun kubbe süspansiyonundan sonra giderilir.
Endikasyonlar
Vajinal kubbe prolapsusu olan hastalar, genellikle, baskı, ağrı, şişlik ve/veya disparoni (ağrılı cinsel ilişki) gibi sorunlar yaşarlar. Prolapsus hafiften şiddetliye kadar değişen derecelerde olabilir. Eğer prolapsus hafifse pelvik tabanı egzersizleri gibi cerrahi olmayan yaklaşımlar önerilir. Eğer prolapsusu orta şiddetle ya da şiddetliyse, üriner retansiyon, dilate üreter ya da böbrek ve vajinal ülserler görülebilir; bu durumda bir sonraki adım ameliyattır.
Cerrahi Endikasyonlar
• Orta şiddette prolapsus
• Medikal sorunlara neden olan şiddetli prolapsus
• Peser tedavisinde başarısızlık
• Semptomatik prolapsusu (basınç, ağrı)
• Ağrılı cinsel ilişki
Vajinal kubbe süspansiyonu işlemi için birçok yöntemler mevcuttur. Hangi yöntemin uygun olduğuna eksiksiz bir fiziksel muayeneden ve hasta ile seçenekler tartışıldıktan sonra karar verilir.
Vajinal Kubbe Prolapsusu için Geliştirilmiş Cerrahi İşlemler:
• Uterosakral Ligament Süspansiyonu
• Sakral Kolpopeksi
• Sakrospinoz Ligament Süspansiyonu
• Posterior IVS
Doğum yapmak, vajina girişinin (vajinal introitus) dar kalmasını sağlayan kasları bozabilir. Süperfisyal transvers perineal kas, çoğunlukla, parçalanır ve geri çekilir. Hastalar, sıklıkla, vajina girişlerinde bir açılma olduğundan ya da cinsel ilişkinin, doğumdan sonra eskisi gibi olmadığından yakınırlar.
Yukarıda belirilen kaygıları ya da şikâyetleri olan ve süperfisyal transvers perineal kasların artık bir arada olmadığı hastalar, perineoplasti için adaydırlar. Perineoplastinin amacı, vajinanın dış tarafının normal yapısını yeniden kazandırmak ve böylece yukarıda belirtilen şikâyetleri ortadan kaldırmaktır.
LABİAL REDÜKSİYON
Labia minoranın (iç vajinal dudaklar) büyümesi, birçok kadında etkili olan, gerçek bir tıbbi rahatsızlıktır. Bu olgunun tıbbi adı “labial hipertropi”dir. Büyüyerek labia majora’nın (tiptik olarak daha büyük olan dış dudaklar) ötesinde çıkıntı yapan labia minora, birçok kadında çok sayıda semptomların ortaya çıkmasına neden olabilir ya da yalnızca görünüşü nedeniyle rahatsızlık yaratabilir. Labial hipertropi, yapısal olarak konjenital olabilir ve bu nedenle, onlu yaşların sonlarında ve yirmili yaşların başlarında genç kadınları etkiler, ya da daha sonra, hamilelikte ve/veya vajinal doğumdan sonra oluşabilir. Labia, hormonal değişim nedeniyle ya da çok sayıda doğuma bağlı olarak uzayabilir ve dışarı fırlayabilir. Bazı durumlarda labia, biri ötekinden daha büyük olmak üzere, son derece asimetrik olabilir.
Labial Hipertropi semptomları
Labia minoradaki büyüme, örneğin, egzersiz, cinsel ilişki gibi aktiviteler sırasında, ya da hatta dar pantolonlar giyildiği zaman ağrı, rahatsızlık gibi semptomlara neden olabilir. Birçok kadın bu durum nedeniyle, büyümüş labia vücuda oturan giysiler sürtündüğü, cinsel ilişki sırasında içeri dışarı girip çıktığı için, ya da bisiklete binmek gibi aktiviteler sırasında rahatsızlık duyar. Bazen büyümüş labia, gerçekten anormal bir görünüm alır ve dar giysilerde ya da mayolarda dışarı çıkıntı yapar ki, bu da, son derece rahatsız edici ve utanç verici olabilir ve öz-saygı yitimine neden olabilir. Bu, özellikle, doğuştan, normale göre daha büyük labialı ve bu nedenle okul yıllarında görünümleri nedeniyle son derece utangaç olan genç kızlar için önemlidir. Bu durum, erkek arkadaş için de güvensizlik ve utanç oluşturabilir. Birçok kadın iç dudakların büyüyerek labia majorayı geçmesini ve kendilerine çok daha dikkat çekici bir görünüm kazandırmasını istemez.
Labial Redüksiyon Cerrahisi
Labial redüksiyon cerrahisi (aynı zamanda, labial eşdüzeltim ya da yeniden biçimlendirme, kozmetik labiaplasti, labia minora redüksiyonu diye de adlandırılır), lokal anestezi ve hafif bir sedasyon altında gerçekleştirilebilen ve ayakta hasta koşullarında tamamlanan bir işlemdir. Prof. Dr Ateş Karateke, rekonstrüktif vajinal ve pelvik cerrahisindeki deneyimiyle, en yeni teknikleri kullanarak, minimal invazif yöntemlerle ve kozmetik olarak son derece etkileyici sonuçlar elde etmektedir. Labial redüksiyon cerrahisi yoluyla, eşitsiz ya da büyümüş labia minora, hiçbir görünür yara kalmadan eski durumuna getirilebilir. Bu ameliyatla, labia minoraya daha düzgün ve daha ince bir görünüm kazandırılır ve kadın için daha rahat ve boyut/şekil açısından daha çekici görünümde olmak anlamına gelir. Labial redüksiyon ameliyatında amaç, yalnızca labia minorayı kesip küçültmek değil, labiayı, dış kenarlarında herhangi bir yara izi bırakmadan yeniden biçimlendirerek küçültmek ve doğal pigmentasyonunu yeniden sağlayarak daha genç bir görünüm kazandırmaktır. Birçok olguda, iyileşme tamamlandıktan sonra, labial redüksiyon ameliyatından hiçbir iz kalmaz.
Labial redüksiyon ameliyatı, eğer gerekiyorsa, vajinal rejuvenasyon ameliyatı (doğumdan sonra oluşabilecek vajinal gevşemenin onarımı), idrar tutamama işlemleri, perineoplasti (gevşemiş perineal gövdenin onarımı ya da vajina girişinin normal tonüsünün yeniden kazandırılması), laparoskopik rekonstrüktif ya da prolapsusu işlemleri ya da hatta vajinal histerektomi gibi işlemlerle birlikte gerçekleştirilebilir.
Labial Redüksiyon Cerrahisinin Riskleri ve Komplikasyonları
Her ameliyatta olduğu gibi labial redüksiyon ameliyatında da riskler ve potansiyel komplikasyonlar söz konusudur. En yaygın riskler, birçok ameliyatta görülen risklerle aynıdır ve bunlar, kanama, enfeksiyon ve yara izi olarak sayılabilir. Hastalara, labial redüksiyon ameliyatından önce antibiyotik verilir ve bu uygulama enfeksiyon riskini çok aza indirger. Birçok labial redüksiyon ameliyatında, eğer ameliyat sonrasında enfeksiyon oluşursa, bu genelde, minimaldir ve kısa süreli antibiyotik tedavisi ile kontrol altına alınabilir. Labial redüksiyon ameliyatında, kanama da, genellikle ender bir risktir; bununla birlikte, her ameliyatta kanama olabilir ve özellikle labial redüksiyon ameliyatında, ameliyat sonrasında, eğer kısa süre sonra yoğun cinsel ilişki başlarsa, oluşabilir. Dikiş ayrılması, aşırı ya da az düzeltme, yara izi ve/veya ağrı gibi iyileşme dönemi sorunları da, labial redüksiyon ameliyatından sonra ender risklerdir, ama her vajinal ameliyat sonrasındaki gibi, bu riskler, labial redüksiyon ameliyatından sonra da söz konusu olabilir ve yeniden müdahale gerektirebilir. Bu problemlerin herhangi birinin oluşma riski %1’den azdır ve deneyimli ve yetenekli bir cerrahın ellerinde bu oran daha da düşer.