ÖN ONARIM = SİSTOSEL ONARIMI = KOLPORAFİ ANTERİOR
Ön-onarım, Sistosel’in düzeltilmesinde en yaygın kullanılan ameliyat olmakla birlikte, kadın anatomisinin düzeltilmesinde ve vajinal uzunluğun ve işlevin yeniden sağlanmasında en etkili ve doğru ameliyat değildir. Paravajinal defektli (sistosel) genç, sağlıklı ve cinsel olarak aktif bir kadında ön-onarım ameliyatı uygulanmasındaki sorun, cerrahın, aslında, mesaneyi cerrahi olarak desteklememesi, bunun yerine, mesane altındaki şişkinliüin küçültmesidir. Dolayısı ile mesaneye yeterli bir destek sağlanamadığı için sistoselin tekrarlama oranı çok yüksektir.
Ön-onarım aşağıdaki durumlarda kullanılmalıdır ya da kullanılabilir:
- Orta-hat defektleri
- Paravajinal olmayan defektler
- Vajinal uzunluğun ve işlevin önemli olmadığı hastalarda herhangi bir sistosel tipi.
- Cinsel olarak aktif olmayan hastalarda herhangi bir sistosel tipinde
Ön-onarım genel, bölgesel (spinal ya da epidural) ya da lokal anestezi altında yapılabilir.
Ön-onarım ameliyatı, üst vajinal derinin kesilip açılarak alttaki puboservikal fasyadan ayrılması ile başlar.
Fasyadaki defekt belirlenir ve sütur kullanılarak onarılır.
Vajinal mukoza fazlalığı çıkarılabilir..
Sütur kullanılarak vajinal mukoza kapatılır.
Ön-onarım ameliyatı, vajinal duvarın yeniden yapılandırılmasında kullanılan en az travmatik ameliyatlardan biridir.
”
ARKA-ONARIM=REKTOSEL ONARIMI=KOLPORAFİ POSTERİOR
Genel bakış
Rektosel sorunu ile gelen olguda, genelde vajinal şişkinlik, ağrılı cinsel ilişki ve/veya kronik kabızlık şikayetleri vardır. Hasta, aynı zamanda, genel bir pelvik basınç duygusu ve dışkıyı rektumdan boşaltmakta zorluk yaşıyor olabilir. Barsakta hareket yaratabilmek için, sıklıkla, vajinal şişliğe baskı uygulamak gerekmektedir. Rektosel, sistosel, enterosel, uterin ya da vajinal prolapsus ve inkontinansı da içeren daha genel bir pelvik tabanı gevşekliğinin bir parçasıdır. Olsen ve ark. prolapsuslu kadınların %76’sında rektosel olduğunu bildirmişlerdir.
Rektoselin nedenleri
• Çocuk doğurma
• Kronik kabızlık
• Kronik zorlanma/öksürme/ağır kaldırma
• Obezite
• Yaşlanma
• Daha önceki histerektomi
Rektoseli olan hastalarımızda, cerrahi onarımda 3 seçeneğimiz vardır:
• Arka onarım
• Levatorplasti ameliyatları
• Bölgeye spesifik defekt onarımı
Birçok cerrah, spesifik olmayan bir orta-hat plikasyonu, ya da fasya defektinin kesin yeri dikkate alınmaksızın, vajinal çıkıntının toplanması şeklinde gerçekleştirilen arka onarım(kolporafi posterior) ameliyatı uygular. Diğer bazı cerrahlar, daha titiz davranırlar ve levatorplasti uygularlar. Vajinanın yan duvarlarını oluşturan lateral kaslar birlikte çekilir ve rektumun üst kısmına süture edilir. Bu ameliyatta, aslında, lateral duvar kasları normal anatomik konumlarının dışına çıkarılır ve rektumun yukarısında bir taban oluşturur. Kaslar fasya yerine geçmiş olurlar. Bu ameliyat, rektosel tedavisinde oldukça etkilidir, ama ameliyattan sonra hastalarda, sıklıkla, disparoni (ağrılı cinsel ilişki) görülür. Bu ameliyat anatomik değildir, buna rağmen birçok cerrah bu ameliyatı yapmaya devam etmektedir. Bu doğrultuda, Prof. Dr. Ateş Karateke’nin de, levatorplasti’den sonra ağrılı cinsel ilişki nedeni ile levatorplasti operasyonunu çok özellikli olgularda uygulamaktadır.
Bu bağlamda, Prof. Dr Ateş Karateke, bölgeye spesifik arka-onarım uygulamaktadır ve dermal greft ilave etmektedir (gerekli olduğunda). Bu uygulamada, vajinal deri kesilir ve üst deri alttaki destekleyici rektovajinal fasyadan dikkatli bir biçimde ayrılır. Fasyadaki defektler belirlenir ve sütur kullanılarak onarılır (bölgeye spesifik faysa onarımı). Faysa defektinin onarımı tamamlandıktan sonra, birçok hastada, vajinal mukoza kolayca sütüre edilir. Hastalar, ender olarak, ameliyat sonrası ağrılı cinsel ilişkiden ya da vajina daralmasından şikâyet ederler. Bölgeye spesifik arka onarım ameliyatının başarı oranını %93’tür.
Endikasyonlar:
Rektosel, eğer semptomlar hastanın yaşam tarzını etkiliyorsa, onarılmalıdır. Semptomların nedeninin rektosel ve/veya bir başka pelvik organ prolapsusu olup olmadığı cerrah tarafından belirlenebilir. Birçok hasta, vajinal çıkıntı, çok büyük olmadığı, sürece ilaç tedavisini deneyebilir. Bu tedavi, lifli takviyeler (Metamucil) eşliğinde yüksek lifli gıdalarla beslenmeyi ve/veya kabızlık giderici (dışkı yumuşatıcı) ilaçları içerir.
Avantajlar:
Prof. Dr. Ateş Karateke, rektovajinal fasyanın onarımını bölgeye spesifik yapmakta ve onarımın başarı oranını oldukça yüksektir. Çok nadir olgularda güçlendirme amaçlı mesh ilavesinde hedef, tek başına rektovajinal fasya onarımına göre başarı oranlarını artırmaktır.
Prof. Dr. Ateş Karateke, bölge spesifik arka onarım ameliyatlarında deneyimli bir cerrahtır. Bu bağlamdaki diğer uygulamaları şunlardır:
- Vajinal Kubbe Prolapsusunda Kit mesh ile arka ve ön onarım (vajinal yol ile prolift)
- Pelvikol Dermal Greftli Arka Vajinal Duvar Rekonstrüksüyonu
- Posterior IVS
LAPAROSKOPİK YARDIMLI VAJİNAL HİSTEREKTOMİ (LYVH)
Histerektomi (rahmin alınması) Türkiye’de en yaygın uygulanan cerrahi işlemlerden biridir.
LYVH Endikasyonları
• Pelvik Prolapsus
• Myomlar
• Endometriozis
• Kronik Pelvik Ağrı
• Şiddetli Vajinal Kanama
Rahmin alınmasında üç temel yaklaşım vardır:
- Karın yoluyla (abdominal histerektomi –AH)
- Vajina yoluyla (Vajinal histerektomi –VH)
- Laparoskop yardımıyla vajina yoluyla (laparoskopik yardımlı vajinal histerektomi –LYVH)
Doktorların büyük bir bölümü, büyük kesi gerektirmediği için, vajinal histerektominin daha az komplikasyonlu ve genel iyileşme dönemi daha kısa olduğu gerçeğine rağmen, büyük bir yatay ya da dikey kesi yoluyla abdominal histerektomi uygular. Ayrıca, doktorlar abdominal yaklaşımı tercih etmelerinin nedenleri olarak, rahim boyutu (12 haftalık boyuttan büyük), sezaryen seksiyon da dahil olmak üzere önceki pelvik ameliyatları, pelvik enfeksiyon öyküsünü, endometriozisi, yumurtalık kistlerini ve vajinal doğum olmayışını içeren sayısız faktörleri öne sürebilirler.
Prof. Dr. Ateş Karateke, eğer bu semptomlarla eşzamanlı olarak başka sorunlar da mevcutsa, Laparoskopik Yardımlı Vajinal Histerektomi’nin (LYVH) rahmin alınmasında en uygun yöntem olduğuna inanmaktadır. Prof. Dr. Ateş Karateke, aynı zamanda, LYVH’nin, histerektomi yapılması gereken ve Vajinal Histerektomi bağlamında kontrendikasyonlara sahip birçok hastada, vajinal yöntemin tüm yararlarıyla birlikte, abdominal histerektominin yerini alabileceğini düşünmektedir.
LYVH’nin avantajları:
• Minyatür abdominal kesi (<1,2 cm)
• Ameliyat sonrası ağrıda azalma
• Ameliyat sonrası iyileşme döneminin kısalması
• Daha az sayıda ameliyat sonrası enfeksiyon
• Daha az sayıda yapışma
• Hastanede kalış süresinin kısalması (<24 saat)
• Gelişmiş pelvik rekonstrüksiyon işlemlerine erişim
Kontrendikasyonlar
Laparoskopik Yardımlı Vajinal Histerektomi (LYVH) ve Vajinal Histerektomi (VH) hakkında yayınlanmış kontrendikasyonların birçoğu güncel değildir. Bu endikasyonlar, daha önceki pelvik ameliyat, pelvik enfeksiyon öyküsü, endometriozis, selim görünümlü adneksal (ovaryen) kütleler ve rahim sarkmasız nuliparite (hiç vajinal doğum yapmama durumu) olarak sayılabilir. Prof. Dr. Ateş Karateke bu güncel olmayan kontrendikasyonlu hastalarda başarılı cerrahi sonuçlar almıştır. Kontrendikasyonlar, eğer rahim 16 haftalıktan büyük boyutluysa ya da hastanın anestezi almasına engel olacak ciddi tıbbi rahatsızlığı varsa söz konusudur. Rahim boyutunun 16 haftalıktan büyük olması durumunda en güvenli yaklaşım abdominal kesi yoluyla sağlanır. Eğer hastanın ciddi bir tıbbi rahatsızlığı varsa, bu rahatsızlığın şiddetini belirlemek için iç hastalıkları uzmanlarına danışmak gerekir.
Sonuçlar ve Komplikasyonlar
LYVH yaklaşımımızla, hastalarımızda en düşük kan kaybı ve ağrı ile en iyi sonuçlara ulaşmaktayız. Her cerrahi işlemin komplikasyon riski vardır. Prof. Dr. Ateş Karateke, laparoskopik ve gelişmiş pelvik cerrahideki deneyimi ile, genel olarak bildirilen komplikasyon oranını en aza indirgemektedir. Eğer herhangi bir yaralanma olursa, bunu, daha sonra değil de, ameliyat sırasında fark etmek çok önemlidir. Literatürde bildirilen komplikasyonlar şunlardır:
Cerrahi komplikasyonlar:
• Kanama
• Mesane yaralanması
• Üreter yaralanması
• Sinirlerde hasar
• İntestinal yaralanma
Laparoskopik yardımlı vajinal histerektomiyi tercih etmemizdeki temel neden, genel değerlendirmelerde, abdominal histerektomi hastalarındaki komplikasyon oranının %9.3 ile en yüksek düzeyde olmasıdır. Buna karşılık, laparoskopik yardımlı vajinal histerektomide komplikasyon oranı %3.6 ile en düşüktür. Vajinal histerektomiye laparoskopun eklenmesiyle komplikasyon oranı %1.7 azalmaktadır.
Vajina, uterosakral bağlarla desteklenir. Bu ilave destek, rahim çıkarıldıktan sonra, gelecekte oluşabilecek vajinal kubbe prolapsusunun önlenmesine yardımcı olur.
Minimal invazif bir ameliyat olan LYVH, karında açılan mini bir kesi yoluyla rahme ulaşmanın etkili bir yoludur ve ilave pelvik rekonstrüksiyon işlemlerine de olanak tanır. Ameliyat sonrası ağrı ve rahatsızlık en düşük düzeydedir ve hasta, genellikle, bir sonraki gün eve döner. Laparoskopik Yardımlı Vajinal Histerektomi ameliyatının ardından, hastalarımızın çoğunda, 2 hafta içinde tüm ağrıların yok olduğunu gözlemlemekteyiz.
PARAVAJİNAL ONARIM (SİSTOSEL ONARIMI)
Mesane ve üretra ön ve üst vajinal duvarlar tarafından desteklenir. Ön vajinal duvar desteğinde bir çözülme olursa, mesane ve üretra düşer ve bu da sistoüretrosel ile sonuçlanır. Jinekolojik literatür incelendiğinde, “idrar torbası sarkması” adı verilen bu olgunun en yaygın nedeninin paravajinal bir defekt ya da vajinanın lateral bağlantılarının kaybı olduğu görülür. Sistosellerin %90’dan fazlası paravajinal defektlerden kaynaklanır. Sistoselin onarılması bağlamındaki girişimde, birçok doktor ön onarım (anterior kolporrafi) gerçekleştirir, bununla birlikte, bu yaklaşım, çok doğru bir anatomik işlem değildir. Paravajinal defektli hastalarda, en uygun cerrahi işlem paravajinal onarımdır.
Paravajinal onarım, ön vajinal duvarın lateral yönünün, “arkus tendineus fasya pelvis (ATFP)” ya da “beyaz hat” olarak bilinen ozgün bağlantı noktasına süture edilmesiyle gerçekleştirilir. Vajinal duvarın, obtüratör internus kasın üzerini örten fasyaya yeniden yaklaştırılması, mesanenin eski durumuna gelmesini ve üretranın normal anatomik konumunu almasını sağlar. Paravajinal onarımda önemli noktalar şunlardır:
• Sistosellerin %90’ı paravajinal defektlerden kaynaklanır.
• Paravajinal onarımlar, geleneksel olarak, sütur kullanılarak gerçekleştirilirler.
• Paravajinal ve orta-hat defektler eşzamanlı olarak ortaya çıkabilirler.
• Paravajinal onarımlar Burch kolpoüretropeksi yöntemi ile gerçekleştirilebilirler
• Paravajinal onarımlar diğer prolapsus ameliyatları ile birleştirilebilirler.
Laparotomi ile yapılan Paravajinal Onarım
Paravajinal Defektler –Arkus Tendienus ile lateral vajina bağlantısının kopması sistoselle (mesane düşmesi) sonuçlanır.
Paravajinal Defekt Onarımı –Vajinanın onarımı mesane desteğinin geri kazanılmasını sağlar, böylece sistosel ya da mesane düşmesi, giderilmiş olur.
1910 yılında üretral askı sisteminin kullanılmaya başlanmasından beri, gerçek stres inkontinansın tedavisi için 100’den fazla cerrahi teknik tanımlanmıştır. Son dönemlerde Amerikan Üroloji Derneği’nin onayladığı iki iyileştirici ve kalıcı ameliyat tekniği Burch kolpoüretropeksi ve Pubovajinal Askı’dır (Sling). 1961’de Dr. John Burch tarafından uygulanmaya başlanan Burch kolposüspansiyonu, o dönemden beri, üriner inkontinansa bağlı aktivitelerin tedavisinde sıra dışı bir yöntem olarak varlığını korumaktadır. Prof. Dr. Ateş Karateke, minimal invazif cerrahi ilkeleri önemseyerek mini laparotomi ile Burch yöntemini başarılı bir biçimde uygulamaktadır.
Endikasyonlar
Hastaya ürodinamik testlere göre üriner inkontinans (öksürme, hapşırma ya da karın basıncının artması durumunda idrar kaçırma) tanısı koyulduktan sonra, cerrahi seçenekler hasta ile tartışılır. Üriner inkontinans tanısı koyulan hasta, genellikle, Burch ya da askı (sling) işlemlerine adaydır. Fiziksel muayene ile birlikte ürodinamik çalışma sonunda hastaya hangi ameliyatın uygulanacağı belirlenir.
Eğer hastada paravajinal defektlerden kaynaklanan sistosel ve üriner inkontinans varsa, Prof. Dr. Ateş Karateke, askı işleminden daha çok, Burch işlemini önermektedir; çünkü Burch işlemi mesane destek sisteminin rekonstrüksiyonuna olanak tanımaktadır.
Teknik
En son yayınlanan literatürde Burch tekniği bağlamında aşağıdaki uygulamalar vurgulanmıştır:
• Dört kalıcı sutur kullanılır.
• İki sutur orta-üretra düzeyine yerleştirilir.
• İki sutur mesane boynu düzeyine yerleştirilir.
• Tüm suturlar Cooper bağından (ligament) geçer
• İki sutur yerine dört sutur kullanılması durumunda iyileşme oranları yüksektir.
Burch Üretropeksisi –Vajinanın (puboservikal fasya) üretra yanında desteklenmesi, stres ya da hareket bağlantılı idrar kaçırma için uygulanan en iyi iki tedaviden biridir.
Sonuçlar
Prof. Dr. Ateş Karateke, kendi kişisel deneyimlerinde %90’lık uzun dönemli iyileşme oranına ulaşmıştır.
Birçok hasta, başarısız bir inkontinans ameliyatı geçirdikten sonra, inkontinansla birlikte yaşamak zorunda olduğu duygusuna kapılmaktadır. Geleneksel görüş, nüks inkontinans ameliyatlarında başarı şansının, ilk kez ameliyat olan hastaya oranla daha düşük olduğu doğrultusundadır. Prof. Dr. Ateş Karateke, daha önce başarısız inkontinans ameliyatı geçirmiş olan kişilerde bu operasyon veya diğer seçeneklerle %90 iyileşme oranına ulaşmıştır.
Komplikasyonlar
Prof.Dr.Ateş Karateke’nin, Burch ve/veya paravajinal onarım bağlamındaki deneyimi, bu ameliyatlardaki, idrar yolu ve mesane yaralanmaları vb komplikasyon oranını da düşürmektedir. Burch üretropeksi ve paravajinal onarım ameliyatlarındaki diğer cerrahi parametreler, tahmini 50 mL kan kaybı, 48 saat hastanede yatış süresi ve ortalama 30 dakika ameliyat süresi olarak sayılabilir.
Bu konudaki literatür değerlendirmeleri ve Prof.Dr.Ateş Karateke’nin kendi deneyimleri, lateral vajinal duvar defeketlerinden kaynaklanan stres üriner inkontinans ve sistoüretrosel tedavisinde, Burch kolpoüretropeksi ve paravajinal onarım işlemlerinin güvenli ve daha az komplikasyonlu olduğunu ortaya koymaktadır.
Burch’un Genel Komplikasyonları
• Mesane ve üreter yaralanması
• İşemede işlevsel bozukluk
• Hemoraji
• Mesanenin tamamen boşaltılamaması
• Üriner retansiyon
TVT (Tansiyonsuz Transvajinal Bant) Askı Nedir?
Tansiyonsuz transvajinal bant ilk kez 1990lı yılların ortalarında İsveç’te Ulf Ulmsten ve Papa Patros tarafından uygulanmaya başlanmıştır. TVT askı, subüretral, puboüretral ya da pubovajinal askı olarak bilinen geleneksel ameliyatın teknik olarak geliştirilmiş biçimidir. Literatürde, pubovajinal askı ameliyatı, stres idrar inkontinansının tedavisinde en etkili iki ameliyattan biri olarak desteklenmektedir. Literatürde bilinen diğer en etkili ameliyatın Burch üretropeksidir. TVT askı, üretral hipermobilite ve/veya doğuştan sfinkter (büzgen kas) yetersizliğinin bir sonucu olan stres tipi üriner inontinasının (SUİ) tedavisinde puboüretral askı olarak kullanılma amaçlı bir aygıttır.
Peki, geleneksel puboüretral askıya göre teknik bir gelişme olarak kabul edilmesinin nedenleri nelerdir?
TVT Transvajinal Bant Askı• 20 dakikalık basit bir ameliyat
• İki minyatür (<1 cm) kesi
• Ayakta hasta işlemi
• Lokal anestezi
• %85–95 iyileşme oranı
TVT askının temel avantajı, doğal dokuya yeni bir destek sağlayacak biçimde yerleştirilen askının, geleneksel askılara oranla daha az morbiditeye neden olmasıdır. Bu uygulamada greft malzemesi oluşturma gereği yoktur. Bir başka deyişle, vücudun bir başka yerinden greft almak için bir başka kesi açılması gerekmez. Bu nedenle daha az kesi ve tabii daha az ağrı söz konusudur. Buna ek olarak, ameliyat, lokal, spinal ya da epidural anestezi altında yapıldığı için, işlem sırasında öksürük testi ile değerlendirme yapma olanağı vardır. Hastadan, ameliyatın sonuna doğru, mesanesi tam doluyken öksürmesi istenir ve eğer idrar kaçağı oluşursa, askı bu kaçağı giderecek biçimde özenle ayarlanır.
TVT askı, hastanın bireysel gereksinimlerine göre ayarlanabilen bir “tasarımcı” askıdır. Birçok askı, gelişigüzel “gerilir” ve gerçekten de idrar kaçırma sorununu giderir; ama aynı zamanda, hastanın, ameliyat sonrasında işeme sırasında büyük zorluk çekmesine neden olabilir. TVT askının ayarlanma biçimi hastaya göre bireyselleştirilerek, ameliyat sonrasında uzun süreli katetere gereksinimini dramatik bir biçimde azaltır.
TVT Askı Nasıl Çalışır?
İnkontinans için GYNECARE TVT tansiyonsuz destek, temel olarak, idrarın mesaneden çıktığı mesane boynu ve üretranın desteklenmesi için, cerrahi olarak vajina yoluyla yerleştirilen bir banttan oluşur. Normal olarak, üretra, istemsiz idrar kaçışını önleyecek biçimde kapanır. Stres tipi inkontinanslı kadınlarda, zayıflamış pelvik taban kasları ya da üretral fasyadaki defektler nedeniyle üretra doğru konumunda desteklenemez. TVT ameliyatıyla, cerrah, üretra altına bir bant yerleştirerek, ona normal konumunu yeniden kazandırır. TVT, normal aktivite sırasında en çok zorlanan bölüm olan üretra orta bölümüne destek sağlar. Bu nedenle, bu bölgeye TVT yerleştirilmesi, üretranın işeme sürecinde etkili olan bu kısmının yeniden doğal konumunu almasına yardımcı olur. Diğer işlemlerin aksine, TVT askıda, kemiğe bağlanma ya da sutur gerekmez.
TVT Sistemi Üriner İnkontinansı Nasıl Azaltır?
Kadınlarda SUİ, düzgün işlev görmeyen üretradan kaynaklanır. Diğer inkontinans tiplerinin aksine, SUİ bir mesane sorunu değildir. Normal olarak, güçlü pelvik taban kasları ve sağlıklı bağ dokusu tarafından desteklenen üretra, istemsiz idrar kaçışını önlemek için sıkı bir biçimde kapanır. İnkontinansın en yaygın biçiminden şikâyetçi olan bir kadında, zayıflamış pelvik taban kasları üretrayı, doğru konumunda kalacak biçimde destekleyemez. Bunun sonucunda, normal hareketler sırasında diyaframın mesane üzerindeki baskısı nedeniyle, üretra sızdırmazlığı sağlayacak biçimde kapanamaz ve idrar kaçışına neden olur.
TVT sistemi, SUİ’nin düzeltilmesi için, güvenli bir malzeme olan PROLENEtm polipropilen bant kullanımını, “askı” olarak bilinen geleneksel işlemle birleştirir. Mesh, destekleyici bir askı oluşturacak biçimde üretranın altına yerleştirilir. Öksürme ya da hapşırma gibi nedenlerle basınç oluştuğunda, TVT askı bandı, üretrayı, sızdırmazlığını sağlayacak biçimde destekler.
TVT askı ameliyatı
GYNECARE TVT kullanılarak gerçekleştirilen TVT askı ameliyatı, genellikle, 10-20 dakika sürer. Bu ameliyat genel anestezi altında gerçekleştirilebilirse de, lokal, spinal ya da epidural anestezi uygulanması şiddetle önerilmektedir. Yapılan birçok çalışmada lokal ya da bölgesel (yani, epidural ya da spinal) anestezi önerilmiştir. Ameliyat tekniğinin değiştirilmesi ya da genel anestezi uygulanması iyileşme oranlarını azaltabilir ya da ameliyat sonrası işeme sorunlarını artırabilir.
Anestezi
Anestezinin Önemi
TVT askı aygıtı kullanılmasının avantajlarından biri, TVT askı işleminin lokal anestezi altında yapılabilmesi ve böylece gerçekten hızlı ve başarılı sonuçlar alınabilmesidir. Lokal anestezide hasta yarı uyanıktır, ama ağrı hissetmez. Böyle gerçekleştirildiğinde, hasta da ameliyat sürecine katılabilir ve bu da, cerrahın, idrar kaçağı olup olmadığını ve askının doğru yerleştirilip yerleştirilmediğini kontrol etmesine olanak tanır. Ameliyat sırasında, bant yerleştirildikten sonra, hasta öksürebilecek kadar uyanıktır. Eğer hasta idrar kaçırırsa, bant idrar kaçağı kesilinceye kadar yükseltilir. TVT askı ve bilinçli sedasyon, en üst düzeyde iyileşme oranı elde edilmesi bağlamında, cerrahın ve hastanın işbirliğine olanak tanır.
Eğer hasta idrar kaçırırsa, bant, desteğin artması ve kaçağın durması için, hassas bir biçimde ayarlanır. Öksürük testiyle, cerrah, hastaya, ihtiyacı olan “tasarıma uygun askı”yı sağlama olanağı elde eder. TVT askı, hastaların bireysel gereksinimlerini karşılayacak biçimde ayarlanabilir. Geleneksel askı ameliyatlarında, ameliyat tamamlandıktan sonra, normal olarak öksürük testi yapılmaz.
İnkontinans için TVT askı ameliyatından sonra, hastalar, en düşük düzeyde rahatsızlık bildirmişlerdir. Prof Dr. Ateş Karateke’nin hastalarının, yaklaşık olarak, %90’ı, hastaneden taburcu edildikten sonra herhangi bir ağrı kesici kullanmamaktadırlar.
Bölgesel ve Genel Anestezi
Hastanın katılımını gerektiren öksürük testi yapılmak durumunda olduğu için, TVT işleminin, intravenöz (İV) sedasyon yoluyla uygulanan lokal anestezi altında gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Bununla birlikte, bölgesel ya da genel anestezi de uygulanabilir.
Bölgesel anestezi kararı, hastanın, ameliyat sırasında öksürük testine ihtiyacı olacağı anlayışı doğrultusunda alınmalıdır. Bu bağlamda, cerrahın, hastanın normal olarak öksürebilmesine olanak tanıyacak bölgesel blok seçimi için anestezist ile işbirliği yapması önerilir.
Cerrahın, tansiyonsuz (gerilmesiz) bant uygulaması bağlamında rahat olması gerektiğinden, yalnızca deneyimli cerrahlar genel anesteziyi seçmelidirler. Genel anestezi altında, ameliyat sırasında öksürmek mümkün olmadığı için, cerrah bandı orta-üretranın altına gevşek bir biçimde yerleştirme konusunda rahat olmalıdır. Anestezist, zaman zaman, sedasyonu hafifleterek ya da öksürme veya öğürme refleksini uyararak hastayı, öksürmeye zorlayabilir. Ancak, bu tekniğin, hastanın kendi kontrolünde öksürmesi kadar etkili olup olmadığı kanıtlanmamıştır
Önerilen Lokal Anestezi
Önerilen lokal anestezi için kullanılacak intravenöz sedasyon ajanları %.25 markain ve enjekte edilebilir salin ile 1:1 sulandırılmış efinefrin (60 cc markain ve 60 cc NS) şeklindedir.
Abdominal Anestezi
Başlangıçta, mesane 18 French Foley kateter ile boşaltılır. Kateter balonu, doğrudan lokal anestezi enjeksiyonu yapabilmesi için mesane boynunun belirlenmesinde cerraha yardımcı olur. Lokal anestezi, uzun bir spinal iğne aracılığıyla, deriden ve karın duvarından, pubik simfizisin hemen üstünden, Retzius boşluğundan geçerek pubik kemiğin arkasına aşağıya doğru enjekte edilir. Anestezi, iğnenin amaçlanan yönü doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.
Vajinal Anestezi
Ön Vajinal Duvar Orta Sub-üretral – on vajnal duvarı açığa çıkarmak için bir vajinal spekulum sokulmalıdır. Lokal anestezi, dış üretral meatsusun, yaklaşık olarak, 1.0 cm uzağından başlayıp yaklaşacak biçimde ilerleyerek, sub-üretral olarak enjekte edilir. Lokal anestezi, üretranın her iki tarafında, mesane boynuna doğru, retropubik boşluğa enjekte edilir. Anestezinin etkisinin başlaması için cerrahın 3–4 dakika beklemesi gerekir.
Simfizisin alt tarafı –Lokal anestezi, aynı zamanda, uzun bir spinal iğne ile bilateral olarak, pubik simfizisin alt ve ön taraflarına doğru enjekte edilir. İğne, daha önce açılmış vajinal kesi yoluyla sokulur. Vajinal anestezinin uygun bir biçimde uygulanıp uygulanmadığı, dikkatli bir vajinal parmak palpasyonu ile , simfizisin alt taraflarında anestezinin şişkinliği kontrol edilerek anlaşılabilir.
Abdominal/Suprapubik Kesi ve Tekil Vajinal Kesi
Açık diseksiyonlu vajinal kesi üretraya lateral bir alan oluşturur ve bu da her bir TVT askı iğnesinin başlangıç konumunu oluşturur. Kararlaştırılmış çıkış noktalarında, iğneler pubik simfizisin tam üstünde olacak biçimde, iki abdominal kesi açılır.
İşlemin bu bölümü için temel adımlar şunlardır:
• 1cm’lik bilateral abdominal kesinin yerini belirlemek
• 1.5 cm’lik mid-üretral ön vajinal kesinin yerini belirlemek
Abdominal Suprapubic insisyon
İki abdominal kesi (iğne çıkış noktaları), pubik simfizisin 1-2 cm üstünde, orta-hattın her iki tarafında 2-3 cm’dedir. Bu kesiler, deride, 1 cm’den kısa, yüzeysel kesilerdir. Disseksiyon gerekmez. İğne, mesaneyi delmeyecek ölçüde lateral olarak sokulur. Lateral olarak çok uzağa yerleştirmek vasküler yaralanmaya ya da ileo-inguinal sinir sıkışmasına neden olabilir.
Tekil Vajinal Kesi
Midüretrayı örten ön vajinal duvar Allis klempleriyle yükseltilir ve orta hat boyunca dikey olarak kesilir. Kesi, yaklaşık olarak, dış üretra meatusuna 1 cm uzaklıktan başlar ve proksimal olarak 1.6 cm uzatılır. Bu kesi TVT askının genişliğine uygun uzunlukta olmalıdır.
Üretranın her iki tarafında vajinal mukoza fleplerini (1 cm) toplamak için Metzenbaum makası kullanılır. Diseksiyon, yalnızca lateral hareket edecek biçimde, vajinal mukoza ile sınırlı olmalıdır. Her iki tarafta yalnızca iğnenin ucu geçecek şekilde minimal disseksiyon gereklidir.
Mesanenin Konumlandırılması
Rijit Kateter Kılavuzunun Sokulması
TVT rijit kateter kılavuzu 18 French Foley kateterine sokulur. Kateter yeniden yerleştirilir. Kılavuz mesanedeki yerini aldıktan sonra, kumanda kolu ipsilateral (iğnenin geçeceği taraftaki) bacağa doğru hareket ettirilir. Kılavuzun kumanda kolunun iğnenin geçmesi beklenen hasta tarafına doğru çevrilmesi mesane boynunu ve proksimal üretrayı iğnenin geçiş yolunun zıt tarafına doğru hareket ettirir. Bu durum, delinme riskini en aza indirir ve üretrayı belirler.
TVT Askı Aygıtının Yerleştirilmesi
Bu adım sırasında, cerrah, TVT iğnesini, periüretral fasya yoluyla, iğne, abdominal kesiden çıkıncaya kadar yukarıya doğru, vajinal kesiden retropubik alana (Retzius boşluğu) sokar. İşlem sırasında iğnenin yerinin, konumunun ve hareketinin doğru olması kritik önem taşır.
Temel Noktalar ve Adımlar
• Vajinal parmak kılavuzluğu
• İğne başının, endopelvik fasya delininceye kadar ipsilateral omza doğru
hizalanması
• Pelvik fasyanın delinmesinden sonra, iğne başının hemen yukarıya doğru yön
değiştirmesi ve simfizisin arka tarafında yakın kalarak inferior ramus’un arkasından
geçmesi
Cerrahın yapması gerekenler
• Her hareketin hızının ve yönünün farkında olmak
• Yönlendirme için başlatıcı kolun açısını kontrol etmek
• İşlem süresince her elin rolüne odaklanmak
• İğne başının, kadın pelvisinde kılavuzluk edişini zihinde görselleştirmeye çalışmak
İğneyi yürütmek için iki el gereklidir. Cerrah her bir elin rolü üzerinde konsantre olmalıdır. İğne başını, vajinal kesi yoluyla, üretraya lateral olacak biçimde konumlandırmalıdır. İğne yürütülürken (geçirilirken), vajinal mukoza cerrahın parmağıyla iğne başı arasındadır.
Kateter kılavuzu içerdeyken alt (inferior) ramus lateral olarak ve üretra orta kısımdan elle kontrol edilir. Endopelvik fasya inferior ramusun altından delindikten sonra, iğnenin kumanda kolu aşağıya doğru yönlendirilir ve vajinanın içine elle basınç uygulanır. İğneyi ilerleten güç, aslında, vajina içindeki elin ayasından ya da başparmaktan ve vajina içinde ona kılavuzluk eden parmaktan gelmektedir. İkinci el, kumanda kolunun arka ucunu yönlendirmekte kullanılır. Açıyı belirler ve iğneye kumanda eder. İkinci el iğneyi döndürmez ya da ilerletmez.
İğne, abdominal kesiden geçirildikten sonra, kumanda kolu çıkarılabilir. İğne, sistoskopi ile konumu doğrulanıncaya kadar karından tamamen çekilmemelidir.
Sistoskopik Değerlendirme
Her iğnenin geçirilişinden sonra, vajinadan karına uzanacak biçimde yerleşmiş şekliyle sistoskopi gerçekleştirilir. Perforasyon durumunda, iğne belirlenebilir ve yeniden yönlendirilebilir. Cerrahın, ameliyatın bu kritik adımını gerçekleştirebilmek için sistoskopinin ayrıcalıklarından yararlanması gerekir. Sistoskopi sırasında, mesanenin, en az, 250–300 ml sıvı ile gerginleştirilmiş olması gerekir. 70 derece lensler kullanılarak sistoskop döndürülür ve sıklıkla mesanenin ön duvarında, saat 1 ve 11 konumlarında oluşan perforasyonlar için incelenir. Mesane boynunun da, ayrıca, incelenmesi gerekir.
Mesanenin bütünlüğü doğrulandıktan sonra, TVT iğneleri dokular arasından çekilir ve karna yerleştirilir.
Mesane Delinmesi
Delinmeden sonra, ikinci bir girişimle iğneyi yeniden sokarken, pubik simfizise yakın kalınır ve iğne birinci girişime göre biraz daha lateral yönlendirilir. Olası kanama nedeniyle, doğrudan kemiğe sürtünmemeye dikkat edilmesi gerekir. Ayrıca, hastanın konumu da göz önüne alınmalıdır. Trandelenburg konumunun derecesi pelvis açısını etkiler. Anormal anatomili ya da daha önce abdominal ameliyat geçirmiş olan hastalarda iğne geçişi zor olabilir. Mesane delinmesiyle sonuçlanan iki ya da üç iğne geçişinden sonra bir başka cerrahi seçeneğin düşünülmesi gerekebilir.
Kontralateral Tarafa Yerleştirme
İkinci iğneyi geçirilirken, sıvı drenlenmesi için Foley kateterinin mesaneye sokulması gerekir. Kateter kılavuzu sokulduktan sonra kumanda kolu kenara çekilerek iğnenin ilerlemesi sağlanır. İğne ucu başlangıç konumuna yerleştirildikten sonra, bandın dönmemesi için dikkat edilmelidir.
Birincisiyle aynı şekilde ikinci iğne de geçirildikten sonra, delinme kontrolü için ikinci bir sistoskopi uygulanır. Mesanenin bütünlüğü doğruladıktan sonra, ikinci iğne karından çekilir
Yerleştirme Ayarı ve İğnelerin Çıkarılması
TVT askısının yerleştirilmesinden sonra ve Prolene meshi saran koruyucu plastik kılıf çıkarılmadan önce, cerrah, bandın konumunu test etmek için hastayı öksürtmelidir. Bandın son ayarı, TVT askı işleminin başarısı için kritik önem taşır. Amaç, bandı, öksürme sırasında yalnızca bir ya da iki damla idrar sızıntısı olacak biçimde konumlandırmaktır.
Öksürük testi gerçekleştirilmeden önce, tüm gereçler çıkarılmalıdır. Vajinal duvarlarda hiçbir basınç olmaması gerekir. Öksürme testi dolu mesane ile yapılmalıdır (250 cc ya da salin). Cerrah, hastanın gerginlik testi sırasında uyanık olması için, bu işlemi anestezist ile birlikte koordine etmelidir. Hastayı supin pozisyondan kaldırmak ve ters Trandelenburg konuma getirmek idrar sızıntısının gösterilmesine yardımcı olabilir.
Aşırı düzeltmeyi önlemek için, bant ile üretra arasına keskin olmayan bir gereç yerleştirilir. Bant, karın tarafındaki ucundan, gereçle bant arasında hafifi bir temas oluşuncaya kadar çekilir. Bant ile üretra arasına bir gereç yerleştirilirken, “gevşekliğin gerginlikten iyi olduğunu” unutmamak gerekir. Kullanılan gereç uygun olmalı ve kolay kontrol edilebilmelidir. Eğik Mayo Makasları düşünülebilir.
İlk öksürmeden sonra, eğer hastada idrar kaçağı olursa, bant, karın tarafındaki ucundan hafifçe yukarı çekilmelidir. Bundan sonra hastaya tekrar öksürmesi söylenir, eğer idrar kaçağı olursa, bant yine karın tarafındaki ucundan hafifçe yukarıya çekilir. Hastaya tekrar öksürmesi söylenir ve idrar kaçağı yalnızca bir ya da iki damla oluncaya kadar bant ayarlanır. Bu test, 7-8 numara bir Hagar dilatörünün üretradan hiç zorlanmadan geçmesi sağlandıktan sonra tamamlanır. Hagar üretraya sokulduğunda hiçbir direnç olmamalıdır.
Cerrah, bandı, üretranın hareket alanını sınırlayacak bir durumda noktası olarak hareket edecek biçimde ayarlar. Amaç, destek sağlamak, ama açılanma ya da obstrüksüyondan kaçınmaktır. En önemli destek, bant tarafından, üretranın hemen altından değil, lateral olarak sağlanır. Bu kavram, ameliyat sonrası işeme obstrüksüyonlu hastalarda, bantın üretra altındaki bölünmeyle de gösterilmiş ve bu hastalarda normal işeme sağlanarak inkontinans önlenmiştir.
Plastik Kılıfın Çıkarılması ve Abdominal Bant Fazlalığının Kesilmesi
Kılıfın iki temel görev yerine getirir: sokma sırasında bandı korur ve bandın dokular arasından kolayca geçmesini sağlar.
İğneler kesildikten sonra, plastik kılıf karın tarafındaki uçtan hemostatlarla sıkıca tutulur. Bir aletle, makas ya da forseps, üretra ile bant arasına yerleştirilir ve dengelenir. Bant yerinde tutulurken, plastik kılıf, eşit güçle yukarıya doğru çekilerek çıkarılır. Bant, artık, orta-üretranın altında, yerindedir. Bandın karın tarafındaki ucu, derinin hemen üstünden kesilir.
TVT askının karın tarafındaki ucunun suture edilmesine ya da bağlanmasına gerek yoktur. .5 cm iğne tarafından açılmış bir delikten geçen 1.1 cm genişliğindeki bandın friksiyonu, bu bandın, hem puboservikal fasyada hem de ön abdominal duvar fasyasında ve kaslarında yerleşik kalması için yeterlidir. Deri ve vajinal epitel kapatılır. Mesane boşaltılır ve kateter çıkarılır.
Her iki kateter bandı yerleştirmek üzere retropubik bölgeden geçerek pubis kemiği seviyesinden çıkılmış
Antibiyotikler
Ameliyat öncesinde 1 gram “sefamezin” önerilir. İlave perioperatif antibiyotikler klinik endikasyonlara göre verilirler.
Ameliyat sonrası bakım
TVT askı işleminden sonra, hastanın, en az dört hafta süreyle, ağır şeyler kaldırmaktan ve/veya egzersiz (bisiklet, koşu) yapmaktan kaçınması önerilir. Ayrıca 1 ay cinsel ilişkide bunmaması önerilir. Hasta, TV askı işleminden bir ya da iki hafta sonra normal aktivitelerine dönebilir. Eğer dizüri, kanama ya da diğer sorunlar oluşursa, hasta derhal cerrahla temas kurmalıdır. Hastanın TV askı ameliyatından sonra kendine çok dikkat etmesi gerekir.
TVT Askı İşleminde Başarı ve Komplikasyonlar
Stres tipi üriner inkontinansın tedavisi için medikal literatürde tanımlanan birbirinden farklı 300’den fazla ameliyat vardır. Bu istatistik yalnız hastalar için değil, aynı zamanda, doktorlar ve cerrahlar için de kafa karıştırıcıdır. Amerikan Üroloji Derneği, bu operasyonlar arasında en etkin olanlarını belirlemiştir. Dünya çapında medikal literatürde yayınlanan bu belirlemeye göre, iyileştirme bağlamında en etkin ameliyatlar şunlardır: Burch üretral askı işlemi ve subüretral askı (“sling”) ameliyatları. Her iki işlemde de iyileşme oranları %80-90 düzeylerindedir.
TV askı ameliyatlarındaki iyileştirme oranları, diğer askı işlemi tipleri için belirlenmiş uluslararası standartlar kapsamındadır.
Bugüne kadar, tüm dünyada, yaklaşık olarak 1,000,000 TV askı ameliyatı uygulanmıştır
TVT Transvajinal Bant Askı
• Tüm dünyada >1,000,000 TV askı ameliyatı
• ABD’de 75,000’den fazla TV askı ameliyatı
• %90 iyileşme oranı (operasyon sonrası 5 yıl)
• Minimal işeme sorunları
• Minimal ağrı
• Kısa süreli kateter kullanımı
Komplikasyonlar
Her cerrahi işlemin riskleri ve komplikasyonları vardır ve burada belirtilen komplikasyonlar, stres tipi inkontinans ameliyatlarında görülen genel komplikasyonlar kapsamında görülmelidir. Bu konuda yayınlanan makalelerde komplikasyonların oluşabileceği öne sürülmektedir. Bununla birlikte, bugüne dek yayınlanan TV askı işlemi komplikasyon oranları en düşük düzeydedir.
Üriner inkontinansın karmaşıklığını anlayacak eğitime ve yeteneğe sahip cerrahlar, TV askı işlemini en düşük düzeyde komplikasyon oranı ile başarılı bir biçimde gerçekleştirebilirler. Hastaların çoğu, ameliyat oldukları gün hastaneden taburcu edilebilirler. Ulmsten ve ark. tarafından tanımlanan ameliyat şekline tam uyum durumunda komplikasyonlar en aza indirgenir, ama teknikten sapma ya da deneyimsizlik ağır komplikasyonlara yol açabilir.
Mesane Delinmesi
Bu komplikasyon, genellikle, ikincil derecelidir ve cerrahın deneyimine paralel olarak azalır. Mesane delinmesi, daha çok, retropubik boşlukta ve önceki ameliyatlardan kalan yaralanmalar nedeniyle oluşur. Mesane delinmesi olduğunda, iğne, tekniğe sadık kalarak ve daha büyük bir dikkatle yeniden uygulanır. İğnenin, ön abdominal duvara doğu ilerlerken simfizisin arkasında kalmasına dikkat edilmelidir. İğnenin yeniden uygulanmasından sonra, sistoskopi yapılmalıdır.
Mesane delinmesinden sonra, kateter 24 saat süreyle yerinde kalmalıdır. Antibiyotikle koruma gerekli olabilir.
Ameliyat Sonrası İşeme Sorunları
Ameliyattan hemen sonra işemekte güçlük çeken (ya da işeyemeyen) hasta, kateter çıkarılmadan ve 24–72 saat kalmak üzere taburcu edilebilir. Üretraya bir Hagar dilatörü yerleştirilebilir ve bazen, “aşağı çekme” yöntemiyle gevşetme uygulanabilir. Bu bir dilasyon değildir; doktor, dilatörü üretrayı ve altındaki TV askıyı döndürmek amacıyla kullanır ve askıyı gevşeterek obstrüktif özelliğini azaltmaya çalışır.
Ameliyattan sonraki ilk 5–10 gün içinde, idrar çıkışı obstrüksüyonu, lokal anestezi altında, vajinal kesinin açılması ve TVT bandın, kesilmesi giderilebilir.
10 günden sonra, gevşetme çok zor olabilir. Böyle durumlarda, hastanın, dört hafta süreyle kendi kendine kateterizasyon yapmasını sağlamak, bantın konumunun sabitleşmesine olanak tanır. Bu noktada, idrar çıkışı obstrüksüyonu, lokal anestezi altında bir vajinal kesi açılarak ve bant ortasından ikiye bölünerek giderilebilir. Bantın yerini belirlemek için kesi tabanının dikkatli bir biçimde elle muayene edilmesi yardımcı olur. Bu işlemler normal işeme yeniden sağlanmış ve hastanın idrarını tutma yeteneği korunmuş olur.
İdeal olarak, amaç, bu komplikasyonun oluşmasının önlenmesidir. Bunun için, ameliyat sırasında, TVT bandın fazla gerilmeden gevşek bir biçimde konumlandırılması gerekir.
Sıkışma ve Sıkışma İnkontinansı
Ameliyat sonrası mesane kararsızlığı ya da mesane spazmları, genel olarak, anti-inkontinans işlemlerle ilişkilidir. Bu durum, potansiyel olarak, bandın, öksürük testi gibi yöntemlerle uygun bir biçimde yerleştirilmesiyle önlenebilir. Orta-üretradan çok, mesane boynundaki yanlış yerleştirme bu fenomenin oluşmasında rol oynayabilir. Obstrüksüyon olmaması durumunda, anti-kolinerjikler ve/veya mesane egzersizleri yararlı olabilir.
Bant (mesh) Enfeksiyonu
Prolene’in enfeksiyona neden olmadığı kesin olarak kanıtlanmıştır. Bu ürün, vajinada, Gittes mesane boynu askısı ya da veziko mesane boynu askısı gibi işlemlerde görülen komplikasyonlara neden olmaksızın kullanılmaktadır. Bugüne kadar, Prolene, TVT askı sistemlerinde, enfeksiyona neden olmadan kullanılan tek ürün olagelmiştir.
TV Askı İşlemi İçin Aday mısınız?
TVT askı işleminin uygulanmasına aday olup olmadığınızı belirlemenin en iyi yolu doktorunuza başvurmanızdır. TV askı işlemi, aşırı kilolu kadınlar ve daha önce diğer inkontinans ameliyatlarını geçirmiş olan hastalar dâhil olmak üzere, her hasta tipi için uygundur. Bununla birlikte, özellikle, eğer hasta daha önce inkontinans ameliyatı geçirmişse, cerrah açısından deneyim gereklidir. TV askı aygıtının kör retropubik geçişi, daha önce inkontinans ameliyatı geçirmiş olan hastalarda, bu tip ameliyatlarda oluşan yaralanmalar nedeniyle, çok zor olabilir.
Kimlere TV askı işlemi önerilmez?
Bu tür her ameliyatta olduğu gibi, TVT askı işlemi hamile kadınlarda uygulanmamalıdır. Ayrıca, bant çok fazla esnemeyeceği için, TV askı işlemi, gelecekte hamile kalmayı planlayan kadınlarda da uygulanmamalıdır.
